Изменения переднего отрезка глаза при выраженном эндокринном экзофтальме

Введение

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) (орбитопатия Грейвса, тиреоид - ассоциированная офтальмопатия или тиреоидное заболевание глаз) представляет собой одно из наиболее распространённых заболеваний, связанных с поражением мягких тканей орбиты вследствие нарушений функции щитовидной железы. Этот процесс характеризуется воспалительными изменениями в мышцах, жировой клетчатке и соединительной ткани глазницы, которые приводят к выраженному экзофтальму. При длительно сохраняющемся экзофтальме (более 3-х месяцев), в тканях орбиты начинают развиваться фиброзные изменения, что в свою очередь в дальнейшем затрудняет репозицию глазных яблок обратно и приводит к развитию стойкого и выраженного экзофтальма.

В данной статье будут рассмотрены основные патологические изменения, возникающие в переднем отрезке глаза при выраженном эндокринном экзофтальме, их клинические проявления, методы диагностики и подходы к лечению. Особое внимание будет уделено причинам развития недостаточности слёзной пленки и дискомфорту, связанному с развитием ССГ при экзофтальме.

Патогенез изменений глаза при экзофтальме

Основным механизмом развития эндокринной офтальмопатии является аутоиммунный процесс, направленный против тканей орбиты, особенно экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки. Т.е заболевание характеризуется тем, что организм воспринимает некоторые свои ткани, в данном случае ткани щитовыдной железы, экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки, как чужеродные (антиген) и начинает вырабатывать антитела, которые воздействуя на ткани, вызывают их воспаление. Это приводит к увеличению объёма мягких тканей орбиты, что оказывает давление на глазное яблоко, другие структуры глаза и зрительный нерв.

Одним из первых звеньев патологического процесса является поражение экстраокулярных мышц. Они становятся утолщёнными и теряют свою функциональную подвижность. Особенно часто страдают медиальная прямая мышца и нижняя прямая мышца, что может приводить к ограничению движений глазного яблока и развитию диплопии (двоения в глазах).

Ретробульбарная клетчатка орбиты также подвергается значительным изменениям. Её объём увеличивается за счёт отёка и инфильтрации иммунокомпетентными клетками. Это приводит к повышенному внутриорбитальному давлению, которое способствует дальнейшему выпячиванию глазного яблока и компрессии окружающих структур.

Давление со стороны утолщённых мышц и ретробульбарной клетчатки может вызывать механическое сдавление сосудов и нервов, включая зрительный нерв, что усугубляет общее состояние пациента и может приводить к снижению его зрительных функций.

Патогенез изменений переднего отрезка глаза

При длительном эндокринном экзофтальме (отсутствие специфического лечения или при некомпенсированном экзофтальме) развиваются фиброзные изменения экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки. Соответственно становится невозможным возвращение (репозиция) глазных яблок обратно в орбиту и наблюдаются множественные изменения, затрагивающие передний отрезок глаза.

При экзофтальме увеличивается открытая глазная поверхность, это приводит к более быстрому высыханию и истончению слезной пленки. Слезная пленка – это тонкий слой, который находится на поверхности глаза и защищает его от пересыхания и пыли, и обновляющийся при моргании.

Если глаза широко распахнуты, есть экзофтальм, то глазная поверхность имеет большую площадь, находящуюся открытой (не под веками). Прибавим к этому редкие моргания (например, при просмотре ТV, при работе с компьютером или планшетом, время, проведенное в телефоне), нарушение работы мышц век (нарушение полного смыкания века), нарушение работы глазодвигательных мышц (при их фиброзе возможно), мы получим постоянную недостаточную смачиваемость слезой передней поверхности (роговицы) глаза.

Роговица первая начинает подвергаться изменениям, что приводит к её сухости, эрозиям и даже язвам.

Конъюнктива, является слизистой оболочкой глазного яблока и выполняет защитную функцию. При нехватки слезы, конъюнктива начинает испытывать нехватку увлажненности, что приводит к её изменениям на поверхности глаза и может проявляться локальными покраснениями.

Склера также может быть вовлечена в воспалительный процесс, что проявляется её утолщением и изменением цвета. Это создаёт дополнительный дискомфорт для пациента и требует специальной терапии.

Клинические проявления изменений переднего отрезка глаза

Пациенты при недостаточности слезной пленки жалуются на дискомфорт, жжение, чувство инородного тела или песка в глазах, покраснение глаз и повышенную светобоязнь (фотофобию). Также начинает появляться периодическое затуманивание зрения, размытость предметов. Иногда, при длительно существующем экзофтальме и недостаточности слезной пленки, пациенты начинают жаловаться на появление пелены перед глазами, выделение слизи и беловатых слизистых выделений в виде нитей. Когда слезная пленка сильно истончается, сухость глаз носит постоянный характер, тогда начинают появляться изменения на эндотелии роговице. Эпителиопатия роговицы проявляется не только неприятными ощущениями и дискомфортом, но также может проявляться стойким снижением зрения и туманностью, при поражение оптической зоны.

Диагностика изменений переднего отрезка глаза

Диагностика изменений переднего отрезка глаза при эндокринном экзофтальме включает комплексное использование различных методов исследования:

1. Определение остроты зрения и рефракции.

Позволяет понять имеются ли снижения зрения, не зависящие от рефракции (стойкие или поддающиеся коррекции).

2. Офтальмоскопия

Офтальмоскопия позволяет оценить состояние заднего полюса глаза, выявить возможные изменения сетчатки и зрительного нерва, которые могут возникнуть вследствие повышенного внутриорбитального давления.

3. Биомикроскопия и исследование слёзной функции

Осмотр роговицы и конъюнктивы. Тест Ширмера, биомикроскопия переднего отрезка глаза после прокрашивания флюоресцеином и другие методы оценки слёзной функции, необходимы для определения недостаточности слезной пленки, поражения передней поверхности глаза и диагностики синдрома сухого глаза, который часто развивается при эндокринном экзофтальме.

4. УЗИ глаза

Ультразвуковое исследование помогает определить степень утолщения экстраокулярных мышц и увеличения объёма жировой клетчатки. Это важный диагностический инструмент для оценки прогрессирования заболевания.

5. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)

КТ и МРТ являются высокоинформативными методами для оценки состояния орбиты и выявления точных изменений в мягких тканях. Эти исследования позволяют спланировать дальнейшее лечение, включая хирургические вмешательства.

Лечение изменений переднего отрезка глаза

Лечение направлено на устранение основного заболевания и коррекцию локальных изменений. Оно включает следующие этапы:

1. Медикаментозная терапия

• Глюкокортикостероиды: используются для подавления воспалительного процесса.
• Цитостатики: применяются в случае недостаточной эффективности глюкокортикостероидов.
• Слезозаменители: назначаются для коррекции синдрома сухого глаза.

Уделю, особое внимание данному пункту. Считаю необходимым и целесообразным назначение слезозаместительной терапии (капли с гиалуроновой кислотой) с самого начала появления признаков экзофтальма. И продолжать их использования до полного исчезновения эндокринных проявлениях на глазах или постоянно, при отсутствия положительной динамики и сохранению экзофтальма. Выбор, наиболее подходящей слезомаместительной терапии, проводится на приеме с лечащим врачом.

2. Хирургическое лечение

• Разгрузочные орбитальные операции: проводятся для уменьшения внутриорбитального давления.
• Коррекция положения глазного яблока: помогает улучшить внешний вид и функциональные возможности глаза.

3. Консервативные методы

• Использование защитных очков и пластырей для предотвращения травм роговицы.
• Физиотерапевтические процедуры для улучшения кровообращения и питания тканей.

Заключение

Эндокринный экзофтальм — это сложное заболевание, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению. Изменения переднего отрезка глаза играют важную роль в развитии патологии и значительно влияют на качество жизни пациентов. Современные методы диагностики и лечения позволяют эффективно контролировать течение заболевания и минимизировать его последствия. Однако важно помнить, что раннее выявление и начало терапии являются решающими факторами успеха лечения

Если у вас есть вопросы или требуется консультация, обращайтесь к специалисту!